{"id":1738,"date":"2017-03-16T17:43:58","date_gmt":"2017-03-16T16:43:58","guid":{"rendered":"http:\/\/www.freidenker.org\/fw17\/?p=1738"},"modified":"2017-12-27T19:06:55","modified_gmt":"2017-12-27T18:06:55","slug":"gemeinsam-demokratische-strukturen-und-prozesse-im-gesundheitswesen-retten","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.freidenker.org\/?p=1738","title":{"rendered":"Gemeinsam demokratische Strukturen und Prozesse im Gesundheitswesen retten"},"content":{"rendered":"

Aus: \u201eFREIDENKER\u201c Nr. 1-17<\/a>, M\u00e4rz 2017, S. 18-27, 76. Jahrgang<\/p>\n

von Dr. Uta Mader<\/strong><\/em><\/p>\n

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An die Selbstheilungskr\u00e4fte der M\u00e4rkte und ihrer politischen Vollstrecker glaubt heute fast niemand mehr.<\/p>\n

Die politische Preisgabe unserer Rechte und der \u201eTerror der \u00d6konomie\u201c sind heute auf vielen Gebieten offensichtlich (vgl. Daniela Dahn, in: Emanzipiert Euch!).<\/p>\n

Es wird Zeit, die seit Generationen erk\u00e4mpften Rechte st\u00e4rker zu verteidigen<\/em>.<\/p>\n

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Rechte, auf die wir einen Anspruch haben<\/h5>\n

Soziale Verbesserungen wurden von unseren Vorfahren in harten K\u00e4mpfen errungen.<\/p>\n

Daraus ergab sich das Sozialstaatsgebot, <\/em>das in der Weimarer Verfassung detailliert als soziale Rechte angesprochen (5. Abschnitt) und seit Bestehen des Grundgesetzes allgemein als Verfassungsrang definiert wurde (vgl. Art. 14 und 20 GG). Soziale Gerechtigkeit und Sozialbindung des Eigentums sind als Vorgaben verankert. Das materielle Existenzminimum soll gesichert sein (Menschenw\u00fcrde, Art. 1).<\/p>\n

Das Sozialstaatsgebot verpflichtet Kommunen zur Daseinsvorsorge, <\/em>ein politischer und ein rechtlicher Begriff, und somit zur Gestaltung von \u201eausgeglichenen sozialen, infrastrukturellen, wirtschaftlichen, \u00f6kologischen und kulturellen Verh\u00e4ltnissen\u201c. Weiter ist die \u201enachhaltige Daseinsvorsorge zu sichern\u201c. (Raumordnungsgesetz \u00a7 2 Abs. 2 Zi. 1).<\/p>\n

Da Konkretisierungen wie die allgemeinen sozialen Menschenrechte in der BRD nicht in die Verfassung aufgenommen wurden, gilt es, die unbestimmten Rechtsbegriffe mit Inhalt zu f\u00fcllen.<\/p>\n

Der Sicherstellungsauftrag<\/em> f\u00fcr die station\u00e4re (Krankenhaus-) Versorgung ist gesetzlich den Bundesl\u00e4ndern zugewiesen. Einen Anspruch auf wirtschaftliche Sicherung<\/em> haben die Krankenh\u00e4user, die gem\u00e4\u00df der Krankenhausplanung eines Landes als bedarfsgerecht und ausreichend leistungsf\u00e4hig eingeordnet wurden (BVerwGE 72, 38 [47f.].<\/p>\n

In diesem Rahmen haben die Kommunen die Verpflichtung, die Investitionskosten f\u00fcr die Krankenh\u00e4user zu \u00fcbernehmen.<\/p>\n

Zu unseren Rechten geh\u00f6rt gleicherma\u00dfen, dass wir als Patienten darauf Anspruch haben, auf humane Weise<\/em> versorgt und gepflegt zu werden. Die ethischen Richtlinien f\u00fcr das medizinische Personal entwickelten sich \u00fcber Jahrhunderte. Sie fanden beispielsweise in \u00e4rztlichen Gel\u00f6bnissen und der Definition von Gesundheit ihren Niederschlag. In ihnen sind Grundauffassungen \u00fcber Verpflichtungen gegen\u00fcber dem Leben seit Hippokrates in internationalen, nationalen und regionalen Vereinbarungen weltweit verankert.<\/p>\n

Die Verwirklichung der angef\u00fchrten Rechte sch\u00e4tzte Helmut Simon, Bundesverfassungsrichter a.D. bereits 1997 im Grundrechte-Report ein:<\/p>\n

\u201eDie Kluft zwischen Verfassungsnorm und Verfassungswirklichkeit wird gerade in der Sozialpolitik immer tiefer\u201c und das, obwohl offensichtlich sei, dass das Sozialrecht die W\u00fcrde von Menschen sch\u00fctzt\u201c (Helmut Simon: Der Raum der Freiheit. Die Verfassungsordnung als Angebot, Aufgabe und stets gef\u00e4hrdete Chance. In: Grundrecht-Report, 1997, S.15ff.).<\/p>\n

Wir sollen uns nicht davon abbringen lassen, die Messlatte – Recht und Moral – an jede neue gesundheitspolitische Entwicklung im Gesundheitswesen anzulegen.<\/p>\n

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90er Jahre: Umbau des Gesundheitswesens<\/h5>\n

Nach der hei\u00dfen Phase des Regimechanges in der DDR (etwa bis Einigungsvertrag 1990) begann sofort der Umbau des Gesundheitswesens \u2013 zu Stereotypen aus vergangenen Zeiten, verbunden mit damaliger Hochtechnologie. Diese Umbauphase in den 90ger Jahren ist ein Anschauungsbeispiel daf\u00fcr, welche Grundlagen gelegt werden mussten, damit die Kapital- und Unternehmensinteressen sowie die Standesvorteile der \u00c4rzteschaft wieder gesichert werden konnten.<\/p>\n

Anfang der 90ger Jahre war bereits der ambulante Bereich<\/em> in der BRD durchg\u00e4ngig f\u00fcr unternehmerisches Wirken umgebrochen worden, indem man die Polikliniken, Ambulatorien, staatlichen Arztpraxen, das Betriebsgesundheitswesen und die Dispensairebetreuung der DDR weitgehend beseitigte.<\/p>\n

\u00c4rzte wurden selber zu Kleinunternehmern und mussten horrende Schulden auf sich nehmen – f\u00fcr die eigene Niederlassung.<\/p>\n

Im station\u00e4ren Bereich<\/em> waren ebenfalls in 40 Jahren seit Gr\u00fcndung der beiden deutschen Staaten andere Strukturen gewachsen.<\/p>\n

Wolfgang Albers widmet in seinem Buch \u201eZur Kasse, bitte! Gesundheit als Gesch\u00e4fts-Modell\u201c dem Beispiel Berlin im Kapitel 5 \u201eDie Wandlung der Krankenh\u00e4user in Profitcenter und Renditefabriken\u201c einen eigenen Abschnitt. Im Folgenden beziehen wir uns auf seine Darstellung (S. 165 \u2013 194).<\/p>\n

Berlin wies nach 1990 angeblich Doppelstrukturen auf mit einem Betten\u00fcberhang (fast 33 Betten oberhalb vom bundesweiten Durchschnitt von 116 Klinikbetten auf 10.000 Einwohner) sowie mit \u00fcberm\u00e4\u00dfigen Kosten (um 951\u20ac teurer pro Bett als in anderen St\u00e4dten).<\/p>\n

Die R\u00fccklagen boten jedoch ein finanzielles Polster, denn bis 1996 verf\u00fcgten die \u00f6ffentlichen Berliner Krankenh\u00e4user \u00fcber Geldmittel in H\u00f6he von 131,4 Mio. \u20ac.<\/p>\n

Da die Berliner AOK in kurzer Zeit fast \u00bd Million Versicherte, vor allem durch Abbau von Industriearbeitspl\u00e4tzen auf dem Gebiet der DDR verlor, geriet sie in erhebliche finanzielle Schwierigkeiten.<\/p>\n

Die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverb\u00e4nde forderte Standortschlie\u00dfungen im st\u00e4dtischen Bereich.<\/p>\n

Der Senat beschloss, das volkswirtschaftliche<\/em> Problem der sinkenden Einnahmen der AOK \u00fcber betriebswirtschaftliche<\/em> Einsparungen in den Berliner Krankenh\u00e4usern zu l\u00f6sen. Dazu erfolgte seit 1993 eine massive K\u00fcrzung der \u00f6ffentlichen Gelder: von 330 Mio.\u20ac auf 133 Mio. im Jahr 2000.<\/p>\n

Mit der Gr\u00fcndung einer Krankenhaus-GmbH erhoffte man sich, die Beitragsstabilit\u00e4t der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) wieder herzustellen, gleichzeitig das Mitbestimmungsrecht der Besch\u00e4ftigten einzuschr\u00e4nken, betriebsbedingte K\u00fcndigungen zu erleichtern und die Tarifverpflichtungen auszuh\u00f6hlen.<\/p>\n

Eine fatale Rolle spielten externe Gutachten, z.B. vom Kieler Institut f\u00fcr Gesundheitssystemforschung (IGSF), das bereits offen Vorschl\u00e4ge f\u00fcr eine Privatisierung unterbreitete und vorschlug, den Versorgungsauftrag der Krankenh\u00e4user sowie Arbeitsrechte zu reduzieren. Der DGB lehnte eine m\u00f6gliche Privatisierung ab.<\/p>\n

Nach einem Streit setzte der Senat die \u00dcberf\u00fchrung in die Vivantes GbmH durch, obwohl sich die Kliniken mehrheitlich dagegen aussprachen. Der Widerstand aus der Bev\u00f6lkerung war gering. \u00d6TV und DAG f\u00fcgten sich \u201emehr oder weniger\u201c in das Senatskonzept.<\/p>\n

Das anschlie\u00dfende Kaufangebot der Rh\u00f6n-Klinikum-AG wurde – auch durch den Einfluss der mitregierenden PDS im Senat – letztlich zur\u00fcckgewiesen. Die Rh\u00f6n-Klinikum-AG verf\u00fcgte 2004 bereits \u00fcber 40 Kliniken bundesweit und \u00fcber einen Jahres\u00fcberschuss von 76,4 Mio. \u20ac, s.<\/p>\n

<\/u>http:\/\/www.arztwiki.de\/wiki\/Rh%C3%B6n-Kliniken <\/u><\/a><\/p>\n

Diesen Prozess des Umbaus begleiteten interessierte \u00c4rzte und Vertreter sonstiger Gesundheitsberufe mit DDR-Erfahrung kritisch und gr\u00fcndeten in Berlin die Interessengemeinschaft \u201eMedizin und Gesellschaft<\/em>\u201c (IGMG) (1991 \u2013 2007, Vorstandsmitglieder waren u.a. die Professoren Ingeborg Syllm-Rapoport, Mitja Rapoport, Reimer Schorr, Sonja Mebel und Ilse Hagemann). Sie unterbreiteten in mehreren Positionspapieren ihre Vorstellungen eines gesundheitspolitischen Programms bei Wahrung sozialer Rechte f\u00fcr ein demokratisches Deutschland:<\/p>\n

http:\/\/www.trafoberlin.de\/reihe_interessengemeinschaft_medizin-gesellschaft.html <\/a><\/p>\n

Ihre Vorschl\u00e4ge wie auch die von fortschrittlich orientierten \u00c4rzten aus dem alten Bundesgebiet konnten sich nicht durchsetzen.<\/p>\n

Der damalige gesundheitspolitische Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion Rudolf Dressler: \u201eIn nur wenigen vergleichbaren Sektoren der Gesellschaft ist das \u00dcberst\u00fclpen westdeutscher Strukturen und Vorstellungen so rigoros durchgef\u00fchrt worden, wie im Bereich des Gesundheitswesens. In kaum einem vergleichbaren Sektor w\u00e4re gerade hier die Chance gewesen, Erfahrungen mit v\u00f6llig unterschiedlichen L\u00f6sungsans\u00e4tzen zu einem gemeinsamen Neuen zu nutzen\u201c. s. http:\/\/www.trafoberlin.de\/978-3-89626-813-6.html<\/u><\/p>\n

Fazit: Gleich nach dem Anschluss der DDR wurden marktwirtschaftliche Prinzipien auch im Gesundheitswesen durchgesetzt.<\/p>\n

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\u201eTerror der \u00d6konomie\u201c verst\u00e4rkt ab 2004<\/h5>\n

Die marktwirtschaftlichen Tendenzen im Berliner Krankenhausbereich waren keine Ausnahme. Sie traten auch in Hamburg u.a. St\u00e4dten auf. Sie basierten auf dem Gesundheitsstrukturgesetz 1992 und bereiteten den Weg zur tiefgreifendsten Ver\u00e4nderung der Krankenh\u00e4user, die nach 1991 gleicherma\u00dfen beide Teile der Bundesrepublik, Ost wie West, betroffen hat – die im Jahr 2004 erfolgte verbindliche Einf\u00fchrung eines neuen Finanzierungssystems (Verg\u00fctungs- oder Entgeltsystem).<\/p>\n

Erfolgte die Finanzierung der Krankenh\u00e4user bis 1992 g\u00e4nzlich, seit 1995\u00a0 \u00fcberwiegend, bezogen auf die \u201ebelegten\u201c Betten (tagesgleiche Pfleges\u00e4tze anhand der Verweildauer), war es die Absicht von Politik und Verb\u00e4nden, z\u00fcgig eine \u201eleistungsorientierte\u201c Finanzierung einzuf\u00fchren. Es galt das Selbstkostendeckungsprinzip, Gewinne waren nicht vorgesehen.<\/p>\n

Da die tagesgleichen Pfleges\u00e4tze zu einer \u00fcberdurchschnittlich hohen Verweildauer und damit zu Unwirtschaftlichkeit gef\u00fchrt h\u00e4tten, sollten sie durch \u201eFallpauschalen\u201c ersetzt werden, mit denen Gewinne m\u00f6glich werden.<\/p>\n

W\u00e4hrend der Umgestaltung des Finanzierungssystems h\u00fctete man sich jedoch, von Marktwirtschaft und Privatisierung zu sprechen. Angeblich ging es um Eigenst\u00e4ndigkeit, Flexibilisierung, Modernisierung.<\/p>\n

40 Mrd. DM w\u00fcrden sich im station\u00e4ren Sektor einsparen lassen laut Aussage der Bundesvereinigung der Arbeitgeberverb\u00e4nde im Oktober 2001. Das erfordere, wettbewerbliche (besser Konkurrenz-) Prinzipien in neuer Weise in, und vor allem zwischen den Krankenh\u00e4usern wirken zu lassen.<\/p>\n

Die Einf\u00fchrung der Fallpauschalen<\/em> war der entscheidende Schritt, ein durchg\u00e4ngiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Finanzierungssystem G-DRG, das \u201eWettbewerbs\u201c-tauglich ist, im station\u00e4ren Bereich durchzusetzen. Warnungen vor den negativen Folgen dieses Systems wurden nicht beachtet. Ernste Fehlentwicklungen beschreibt Michael Quetting in diesem Heft anschaulich.<\/p>\n

Dazu einige erkl\u00e4rende und zusammenfassende Informationen.<\/p>\n

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Entwicklung der Fallpauschalen<\/h5>\n

Im Mittelpunkt des neuen Finanzierungssystems standen die diagnosebezogenen Fallpauschalen (Fallgruppen), bei der f\u00fcr jeden Behandlungsfall auf aufw\u00e4ndige Art eine Verg\u00fctung errechnet wird.<\/p>\n

Fallpauschalen wurden auf der Grundlage der DRG (Diagnosis Related Group, diagnosebezogene- Fallgruppen)- Methode ausgearbeitet, die in den USA in den 70ger Jahren entwickelt wurde und inzwischen in einigen hochindustrialisierten L\u00e4ndern angewendet wird, z.B. in der Spitalfinanzierung der Schweiz seit Januar 2012.<\/p>\n

Die australische Variante diente urspr\u00fcnglich als Vorlage f\u00fcr die deutsche Version, die heute G-DRG – (German-DRG) Methode genannt wird.<\/p>\n

Ab 2003 wurden Fallpauschalen f\u00fcr die Abrechnung aller station\u00e4ren F\u00e4lle (au\u00dfer Psychiatrie) in der Bundesrepublik schrittweise eingef\u00fchrt. Damit setzte sich die Bundesrepublik an die Spitze dieser Entwicklung, da zu der Zeit in keinem anderen Land DRGs fl\u00e4chendeckend zur Krankenhausverg\u00fctung eingesetzt wurden. Zurzeit gibt es etwa 1200 G-DRGs.<\/p>\n

Die Vorbereitungen liefen seit Ende der 90er Jahre auf Hochtouren. Im Jahr 2000 wurde von der Gesundheitspolitik die rechtliche Grundlage geschaffen (GKV-Gesund\u00adheitsreformgesetz 2000).<\/p>\n

Im engen Zusammenwirken von staatlichen Stellen und Selbstverwaltungsorganen im Gesundheitswesen (vor allem Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und Spitzenverb\u00e4nde der Krankenkassen) regelte man das genaue Vorgehen, s. Vereinbarung der Selbstverwaltungsparteien vom 27. Juni 2000 sowie Fallpauschalengesetz des Bundesministeriums f\u00fcr Gesundheit im Herbst 2001.<\/p>\n

Es handelt sich also um ein bewusst installiertes marktwirtschaftliches Steuerungsinstrument, gem\u00e4\u00df Erfahrungen aus \u201eGesundheitsreformen\u201c seit den 80er Jahren.<\/p>\n

Wie von unabh\u00e4ngigen Experten erwartet, wurden mit Hilfe der Fallpauschalen zunehmend Patienten im festgelegten \u00f6konomischen Rahmen versorgt, der eine Gewinnaussch\u00fcttung m\u00f6glich macht.<\/p>\n

Der grundlegende Umbau sollte im Jahr 2007 abgeschlossen sein.<\/p>\n

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Was genau sind Fallpauschalen? Gibt es Konstruktionsfehler?<\/h5>\n

Aus dem t\u00e4glichen Leben wissen wir, dass zwischen Pauschalabrechnung und Einzelleistungsverg\u00fctung ein gro\u00dfer Unterschied besteht, siehe Handwerkerrechnungen. Welche Wirkprinzipien sind im aktuellen Verg\u00fctungssystem der Krankenh\u00e4user angelegt?<\/p>\n

F\u00fcr alle Behandlungsf\u00e4lle eines Krankenhauses werden Fallpauschalen festgelegt, und damit der Erl\u00f6s <\/em>errechnet, den das Krankenhaus aus den Krankenkassenbeitr\u00e4gen erh\u00e4lt.<\/p>\n

Zun\u00e4chst wird die Hauptdiagnose pro Fall nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, German Modification (ICD-10-GM, d.h. der amtlichen Klassifikation f\u00fcr Krankheiten in der ambulanten und station\u00e4ren Versorgung in Deutschland) kodiert. Die Prozeduren werden nach dem Operationenschl\u00fcssel (OPS) verschl\u00fcsselt.<\/p>\n

Entscheidend f\u00fcr die Berechnung eines \u201eFalles\u201c sind die folgenden beiden Bestandteile der Fallpauschalen:<\/p>\n

    \n
  1. Basisfallwert (Standardpreis): <\/em>das sind die durchschnittlichen Kosten pro Hauptdiagnose. Dazu werden bundesweit Daten aus 340 Referenzkrankenh\u00e4user (2016) herangezogen und vom Institut f\u00fcr das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) l\u00e4nderbezogen zur Verf\u00fcgung gestellt (sog. Kalkulationsphase). Dieser Teil f\u00fchrt zu einer Pauschalierung i.S. Pauschalverg\u00fctung.<\/em><\/li>\n
  2. Fallschwere (Relativgewicht<\/em>): sie wird errechnet, indem die diagnostischen und therapeutischen Ma\u00dfnahmen pro Patient, also die Prozeduren und Leistungen herangezogen werden. Au\u00dferdem weitere Informationen wie die Nebendiagnosen, Alter und Geschlecht. Dieser Teil beinhaltet eine Einzelleistungsverg\u00fctung.<\/em><\/li>\n<\/ol>\n

    Durch Multiplizieren der Werte von 1. und 2. erh\u00e4lt man die Fallpauschale und damit den Erl\u00f6s f\u00fcr das Krankenhaus.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Kritische Anmerkungen zu beiden Bestandteilen:<\/p>\n

    Zu 1)<\/p>\n