Gemeinsam demokratische Strukturen und Prozesse im Gesundheitswesen retten
Aus: „FREIDENKER“ Nr. 1-17, März 2017, S. 18-27, 76. Jahrgang
von Dr. Uta Mader
An die Selbstheilungskräfte der Märkte und ihrer politischen Vollstrecker glaubt heute fast niemand mehr.
Die politische Preisgabe unserer Rechte und der „Terror der Ökonomie“ sind heute auf vielen Gebieten offensichtlich (vgl. Daniela Dahn, in: Emanzipiert Euch!).
Es wird Zeit, die seit Generationen erkämpften Rechte stärker zu verteidigen.
Rechte, auf die wir einen Anspruch haben
Soziale Verbesserungen wurden von unseren Vorfahren in harten Kämpfen errungen.
Daraus ergab sich das Sozialstaatsgebot, das in der Weimarer Verfassung detailliert als soziale Rechte angesprochen (5. Abschnitt) und seit Bestehen des Grundgesetzes allgemein als Verfassungsrang definiert wurde (vgl. Art. 14 und 20 GG). Soziale Gerechtigkeit und Sozialbindung des Eigentums sind als Vorgaben verankert. Das materielle Existenzminimum soll gesichert sein (Menschenwürde, Art. 1).
Das Sozialstaatsgebot verpflichtet Kommunen zur Daseinsvorsorge, ein politischer und ein rechtlicher Begriff, und somit zur Gestaltung von „ausgeglichenen sozialen, infrastrukturellen, wirtschaftlichen, ökologischen und kulturellen Verhältnissen“. Weiter ist die „nachhaltige Daseinsvorsorge zu sichern“. (Raumordnungsgesetz § 2 Abs. 2 Zi. 1).
Da Konkretisierungen wie die allgemeinen sozialen Menschenrechte in der BRD nicht in die Verfassung aufgenommen wurden, gilt es, die unbestimmten Rechtsbegriffe mit Inhalt zu füllen.
Der Sicherstellungsauftrag für die stationäre (Krankenhaus-) Versorgung ist gesetzlich den Bundesländern zugewiesen. Einen Anspruch auf wirtschaftliche Sicherung haben die Krankenhäuser, die gemäß der Krankenhausplanung eines Landes als bedarfsgerecht und ausreichend leistungsfähig eingeordnet wurden (BVerwGE 72, 38 [47f.].
In diesem Rahmen haben die Kommunen die Verpflichtung, die Investitionskosten für die Krankenhäuser zu übernehmen.
Zu unseren Rechten gehört gleichermaßen, dass wir als Patienten darauf Anspruch haben, auf humane Weise versorgt und gepflegt zu werden. Die ethischen Richtlinien für das medizinische Personal entwickelten sich über Jahrhunderte. Sie fanden beispielsweise in ärztlichen Gelöbnissen und der Definition von Gesundheit ihren Niederschlag. In ihnen sind Grundauffassungen über Verpflichtungen gegenüber dem Leben seit Hippokrates in internationalen, nationalen und regionalen Vereinbarungen weltweit verankert.
Die Verwirklichung der angeführten Rechte schätzte Helmut Simon, Bundesverfassungsrichter a.D. bereits 1997 im Grundrechte-Report ein:
„Die Kluft zwischen Verfassungsnorm und Verfassungswirklichkeit wird gerade in der Sozialpolitik immer tiefer“ und das, obwohl offensichtlich sei, dass das Sozialrecht die Würde von Menschen schützt“ (Helmut Simon: Der Raum der Freiheit. Die Verfassungsordnung als Angebot, Aufgabe und stets gefährdete Chance. In: Grundrecht-Report, 1997, S.15ff.).
Wir sollen uns nicht davon abbringen lassen, die Messlatte – Recht und Moral – an jede neue gesundheitspolitische Entwicklung im Gesundheitswesen anzulegen.
90er Jahre: Umbau des Gesundheitswesens
Nach der heißen Phase des Regimechanges in der DDR (etwa bis Einigungsvertrag 1990) begann sofort der Umbau des Gesundheitswesens – zu Stereotypen aus vergangenen Zeiten, verbunden mit damaliger Hochtechnologie. Diese Umbauphase in den 90ger Jahren ist ein Anschauungsbeispiel dafür, welche Grundlagen gelegt werden mussten, damit die Kapital- und Unternehmensinteressen sowie die Standesvorteile der Ärzteschaft wieder gesichert werden konnten.
Anfang der 90ger Jahre war bereits der ambulante Bereich in der BRD durchgängig für unternehmerisches Wirken umgebrochen worden, indem man die Polikliniken, Ambulatorien, staatlichen Arztpraxen, das Betriebsgesundheitswesen und die Dispensairebetreuung der DDR weitgehend beseitigte.
Ärzte wurden selber zu Kleinunternehmern und mussten horrende Schulden auf sich nehmen – für die eigene Niederlassung.
Im stationären Bereich waren ebenfalls in 40 Jahren seit Gründung der beiden deutschen Staaten andere Strukturen gewachsen.
Wolfgang Albers widmet in seinem Buch „Zur Kasse, bitte! Gesundheit als Geschäfts-Modell“ dem Beispiel Berlin im Kapitel 5 „Die Wandlung der Krankenhäuser in Profitcenter und Renditefabriken“ einen eigenen Abschnitt. Im Folgenden beziehen wir uns auf seine Darstellung (S. 165 – 194).
Berlin wies nach 1990 angeblich Doppelstrukturen auf mit einem Bettenüberhang (fast 33 Betten oberhalb vom bundesweiten Durchschnitt von 116 Klinikbetten auf 10.000 Einwohner) sowie mit übermäßigen Kosten (um 951€ teurer pro Bett als in anderen Städten).
Die Rücklagen boten jedoch ein finanzielles Polster, denn bis 1996 verfügten die öffentlichen Berliner Krankenhäuser über Geldmittel in Höhe von 131,4 Mio. €.
Da die Berliner AOK in kurzer Zeit fast ½ Million Versicherte, vor allem durch Abbau von Industriearbeitsplätzen auf dem Gebiet der DDR verlor, geriet sie in erhebliche finanzielle Schwierigkeiten.
Die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände forderte Standortschließungen im städtischen Bereich.
Der Senat beschloss, das volkswirtschaftliche Problem der sinkenden Einnahmen der AOK über betriebswirtschaftliche Einsparungen in den Berliner Krankenhäusern zu lösen. Dazu erfolgte seit 1993 eine massive Kürzung der öffentlichen Gelder: von 330 Mio.€ auf 133 Mio. im Jahr 2000.
Mit der Gründung einer Krankenhaus-GmbH erhoffte man sich, die Beitragsstabilität der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) wieder herzustellen, gleichzeitig das Mitbestimmungsrecht der Beschäftigten einzuschränken, betriebsbedingte Kündigungen zu erleichtern und die Tarifverpflichtungen auszuhöhlen.
Eine fatale Rolle spielten externe Gutachten, z.B. vom Kieler Institut für Gesundheitssystemforschung (IGSF), das bereits offen Vorschläge für eine Privatisierung unterbreitete und vorschlug, den Versorgungsauftrag der Krankenhäuser sowie Arbeitsrechte zu reduzieren. Der DGB lehnte eine mögliche Privatisierung ab.
Nach einem Streit setzte der Senat die Überführung in die Vivantes GbmH durch, obwohl sich die Kliniken mehrheitlich dagegen aussprachen. Der Widerstand aus der Bevölkerung war gering. ÖTV und DAG fügten sich „mehr oder weniger“ in das Senatskonzept.
Das anschließende Kaufangebot der Rhön-Klinikum-AG wurde – auch durch den Einfluss der mitregierenden PDS im Senat – letztlich zurückgewiesen. Die Rhön-Klinikum-AG verfügte 2004 bereits über 40 Kliniken bundesweit und über einen Jahresüberschuss von 76,4 Mio. €, s.
http://www.arztwiki.de/wiki/Rh%C3%B6n-Kliniken
Diesen Prozess des Umbaus begleiteten interessierte Ärzte und Vertreter sonstiger Gesundheitsberufe mit DDR-Erfahrung kritisch und gründeten in Berlin die Interessengemeinschaft „Medizin und Gesellschaft“ (IGMG) (1991 – 2007, Vorstandsmitglieder waren u.a. die Professoren Ingeborg Syllm-Rapoport, Mitja Rapoport, Reimer Schorr, Sonja Mebel und Ilse Hagemann). Sie unterbreiteten in mehreren Positionspapieren ihre Vorstellungen eines gesundheitspolitischen Programms bei Wahrung sozialer Rechte für ein demokratisches Deutschland:
http://www.trafoberlin.de/reihe_interessengemeinschaft_medizin-gesellschaft.html
Ihre Vorschläge wie auch die von fortschrittlich orientierten Ärzten aus dem alten Bundesgebiet konnten sich nicht durchsetzen.
Der damalige gesundheitspolitische Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion Rudolf Dressler: „In nur wenigen vergleichbaren Sektoren der Gesellschaft ist das Überstülpen westdeutscher Strukturen und Vorstellungen so rigoros durchgeführt worden, wie im Bereich des Gesundheitswesens. In kaum einem vergleichbaren Sektor wäre gerade hier die Chance gewesen, Erfahrungen mit völlig unterschiedlichen Lösungsansätzen zu einem gemeinsamen Neuen zu nutzen“. s. http://www.trafoberlin.de/978-3-89626-813-6.html
Fazit: Gleich nach dem Anschluss der DDR wurden marktwirtschaftliche Prinzipien auch im Gesundheitswesen durchgesetzt.
„Terror der Ökonomie“ verstärkt ab 2004
Die marktwirtschaftlichen Tendenzen im Berliner Krankenhausbereich waren keine Ausnahme. Sie traten auch in Hamburg u.a. Städten auf. Sie basierten auf dem Gesundheitsstrukturgesetz 1992 und bereiteten den Weg zur tiefgreifendsten Veränderung der Krankenhäuser, die nach 1991 gleichermaßen beide Teile der Bundesrepublik, Ost wie West, betroffen hat – die im Jahr 2004 erfolgte verbindliche Einführung eines neuen Finanzierungssystems (Vergütungs- oder Entgeltsystem).
Erfolgte die Finanzierung der Krankenhäuser bis 1992 gänzlich, seit 1995 überwiegend, bezogen auf die „belegten“ Betten (tagesgleiche Pflegesätze anhand der Verweildauer), war es die Absicht von Politik und Verbänden, zügig eine „leistungsorientierte“ Finanzierung einzuführen. Es galt das Selbstkostendeckungsprinzip, Gewinne waren nicht vorgesehen.
Da die tagesgleichen Pflegesätze zu einer überdurchschnittlich hohen Verweildauer und damit zu Unwirtschaftlichkeit geführt hätten, sollten sie durch „Fallpauschalen“ ersetzt werden, mit denen Gewinne möglich werden.
Während der Umgestaltung des Finanzierungssystems hütete man sich jedoch, von Marktwirtschaft und Privatisierung zu sprechen. Angeblich ging es um Eigenständigkeit, Flexibilisierung, Modernisierung.
40 Mrd. DM würden sich im stationären Sektor einsparen lassen laut Aussage der Bundesvereinigung der Arbeitgeberverbände im Oktober 2001. Das erfordere, wettbewerbliche (besser Konkurrenz-) Prinzipien in neuer Weise in, und vor allem zwischen den Krankenhäusern wirken zu lassen.
Die Einführung der Fallpauschalen war der entscheidende Schritt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Finanzierungssystem G-DRG, das „Wettbewerbs“-tauglich ist, im stationären Bereich durchzusetzen. Warnungen vor den negativen Folgen dieses Systems wurden nicht beachtet. Ernste Fehlentwicklungen beschreibt Michael Quetting in diesem Heft anschaulich.
Dazu einige erklärende und zusammenfassende Informationen.
Entwicklung der Fallpauschalen
Im Mittelpunkt des neuen Finanzierungssystems standen die diagnosebezogenen Fallpauschalen (Fallgruppen), bei der für jeden Behandlungsfall auf aufwändige Art eine Vergütung errechnet wird.
Fallpauschalen wurden auf der Grundlage der DRG (Diagnosis Related Group, diagnosebezogene- Fallgruppen)- Methode ausgearbeitet, die in den USA in den 70ger Jahren entwickelt wurde und inzwischen in einigen hochindustrialisierten Ländern angewendet wird, z.B. in der Spitalfinanzierung der Schweiz seit Januar 2012.
Die australische Variante diente ursprünglich als Vorlage für die deutsche Version, die heute G-DRG – (German-DRG) Methode genannt wird.
Ab 2003 wurden Fallpauschalen für die Abrechnung aller stationären Fälle (außer Psychiatrie) in der Bundesrepublik schrittweise eingeführt. Damit setzte sich die Bundesrepublik an die Spitze dieser Entwicklung, da zu der Zeit in keinem anderen Land DRGs flächendeckend zur Krankenhausvergütung eingesetzt wurden. Zurzeit gibt es etwa 1200 G-DRGs.
Die Vorbereitungen liefen seit Ende der 90er Jahre auf Hochtouren. Im Jahr 2000 wurde von der Gesundheitspolitik die rechtliche Grundlage geschaffen (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000).
Im engen Zusammenwirken von staatlichen Stellen und Selbstverwaltungsorganen im Gesundheitswesen (vor allem Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und Spitzenverbände der Krankenkassen) regelte man das genaue Vorgehen, s. Vereinbarung der Selbstverwaltungsparteien vom 27. Juni 2000 sowie Fallpauschalengesetz des Bundesministeriums für Gesundheit im Herbst 2001.
Es handelt sich also um ein bewusst installiertes marktwirtschaftliches Steuerungsinstrument, gemäß Erfahrungen aus „Gesundheitsreformen“ seit den 80er Jahren.
Wie von unabhängigen Experten erwartet, wurden mit Hilfe der Fallpauschalen zunehmend Patienten im festgelegten ökonomischen Rahmen versorgt, der eine Gewinnausschüttung möglich macht.
Der grundlegende Umbau sollte im Jahr 2007 abgeschlossen sein.
Was genau sind Fallpauschalen? Gibt es Konstruktionsfehler?
Aus dem täglichen Leben wissen wir, dass zwischen Pauschalabrechnung und Einzelleistungsvergütung ein großer Unterschied besteht, siehe Handwerkerrechnungen. Welche Wirkprinzipien sind im aktuellen Vergütungssystem der Krankenhäuser angelegt?
Für alle Behandlungsfälle eines Krankenhauses werden Fallpauschalen festgelegt, und damit der Erlös errechnet, den das Krankenhaus aus den Krankenkassenbeiträgen erhält.
Zunächst wird die Hauptdiagnose pro Fall nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, German Modification (ICD-10-GM, d.h. der amtlichen Klassifikation für Krankheiten in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland) kodiert. Die Prozeduren werden nach dem Operationenschlüssel (OPS) verschlüsselt.
Entscheidend für die Berechnung eines „Falles“ sind die folgenden beiden Bestandteile der Fallpauschalen:
- Basisfallwert (Standardpreis): das sind die durchschnittlichen Kosten pro Hauptdiagnose. Dazu werden bundesweit Daten aus 340 Referenzkrankenhäuser (2016) herangezogen und vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) länderbezogen zur Verfügung gestellt (sog. Kalkulationsphase). Dieser Teil führt zu einer Pauschalierung i.S. Pauschalvergütung.
- Fallschwere (Relativgewicht): sie wird errechnet, indem die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen pro Patient, also die Prozeduren und Leistungen herangezogen werden. Außerdem weitere Informationen wie die Nebendiagnosen, Alter und Geschlecht. Dieser Teil beinhaltet eine Einzelleistungsvergütung.
Durch Multiplizieren der Werte von 1. und 2. erhält man die Fallpauschale und damit den Erlös für das Krankenhaus.
Kritische Anmerkungen zu beiden Bestandteilen:
Zu 1)
- Die Referenzkrankenhäuser (2014=300, 2016=340) sind zwar nach Anzahl der Bevölkerung, aber ansonsten nicht repräsentativ ausgewählt. Daraus können sich Verzerrungen ergeben.
- Seltene Diagnosen werden nicht in das System übernommen, führen jedoch oft zu extrem hohen Kosten, die dem Krankenhaus nicht erstattet werden.
- Die Verweildauer ist pro Diagnose vorgegeben, der Spielraum für das Krankenhaus gering. In der Regel wird so schnell wie möglich entlassen. Verkürzung des stationären Aufenthaltes führt zu neuen Formen der vor- und nachstationären Versorgung mit nicht optimalen Übergängen.
Zu 2)
- Personalkosten können nicht ausreichend in Rechnung gestellt werden, d.h. Unterfinanzierung der Pflege. Entlassungen von Personal und Verlagerungen zu „kostengünstigem“, also weniger qualifiziertem Personal sowie Outsourcing sind das Ergebnis.
- Zuwendungen zu den Patienten, einschließlich Patientengespräche, werden nicht berücksichtigt.
- Personalintensive Behandlungsverfahren zahlen sich deshalb oft nicht mehr aus, z.B. eine sich am höchsten Erkenntnisstand orientierende psychologische Begleitung krebskranker Kinder und deren Eltern.
- Zeit- und Kostenaufwand für Aus- und Weiterbildung fließen zu wenig in die Berechnung mit ein.
- Die Erzielung von Gewinnen ist möglich, die aber auf Kosten der Krankenversorgung einschließlich des Personals abgezweigt werden müssen.
- Aufwändige Dokumentation wurde notwendig zur „Optimierung“ (Maximierung) der Einzelleistungsabrechnung. Zeitaufwand für die Dokumentation beträgt pro Arzt ca. 30-40% seiner regulären Arbeitszeit, siehe http://www.dkgev.de/pdf/175.pdf
- Neue Berufsgruppen geschaffen betr. „Medizin-Controlling“, z.B. Case-Manager oder medizinische Kodierfachkraft (MKF).
Beispiele: Hohe Erlöse lassen sich beispielsweise mit einem Luftröhrenschnitt und komplizierten Beatmungsproblemen erzielen.
Eine normale vaginale Geburt bringt den Kliniken wenig Geld. Mehrere kürzere stationäre Aufenthalte des Patienten sind für den Erlös besser als ein längerer mit mehreren Prozeduren (sog. Fragmentierung der stationären Behandlung).
Prinzipien: So viel Geld wie möglich aus jedem Behandlungsfall „herausholen“. Personalkosten, die ca. 60% der Ausgaben des Krankenhauses (Pflegedienst nur 30% aller Personalkosten) betragen, stellen das „Haupteinsparpotential“ dar
Billiger als der Durchschnitt arbeiten und einen Überschuss erzielen wurde zum Motto. Resultat ist die „Dumpingspirale im Unterbietungswettbewerb“ (Albers, a.a.O., S.114).
Verlierer des Systems sind ältere Patienten, schwerkranke Patienten und chronisch Kranke sowie fast alle Beschäftigten der Krankenhäuser.
Der verwendete Leistungsbegriff
Als Leistung werden die erbrachten medizinischen Handlungen, die Prozeduren, bezeichnet. Weder die medizinische Indikation (Begründung der medizinischen Notwendigkeit) einer diagnostischen oder therapeutischen Prozedur noch das Ergebnis dieser Handlungen, wie Genesungsgrad, werden in die Bewertung einbezogen. Das sind grundlegende Mängel, die eine wesentliche Ursache für die heutige Fehlversorgung sind und z.B. zur Mengenausweitung von „Leistungen“ führt.
Was medizinisch notwendig ist wird durch betriebswirtschaftliche Vorgaben, also den Bestandteilen des Fallpauschalensystems immer stärker beeinflusst. Medizinische Professionalität und Humanität werden eingeschränkt.
Begründung und Ziele des Umbaus
Die altbekannten Behauptungen waren in den Veröffentlichungen und Reden vor 2004 zu finden und dienten als Begründung: Ausgabenexplosion im Krankenhausbereich, Mengenausweitung stationärer Leistungen, drastische Überkapazitäten im Krankenhausbereich, unwirtschaftliche Versorgungsstrukturen. Keine dieser Begründungen war stichhaltig.
Der Anteil der Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) am Bruttoinlandprodukt (BIP) lag 1980 bei 6,1% und war im Zeitraum bis 2004 kaum gestiegen (6,3%). Da in den Krisenjahren 2007/2008 das BIP sank, stieg erwartungsgemäß der Anteilswert der GKV-Ausgaben, obwohl die Ausgaben der GKV im Wesentlichen gleich geblieben waren. Dieses Abwälzen der Folgen von gesellschaftlichen Fehlentwicklungen sehen wir auch in anderen Zusammenhängen.
So schmälerten, wie bereits oben angesprochen, die sinkenden Einnahmen die finanzielle Basis der GKV. Es wurde nicht ausreichend geklärt, dass es die steigenden Anteile von Arbeitslosen, prekär Beschäftigten und Hartz-IV Empfängern waren, die die Finanzen der GKV schwächten. Das wiederum verweist auf ein Versagen des Staates, indem er das Recht auf Arbeit nicht umsetzt und sich dem Diktat der Wirtschaft beugt.
Die Umstrukturierung zu Gunsten „leistungsfähiger“ Krankenhäuser, d.h. die Konzentration der stationären Versorgung, sollte angeblich auf der Grundlage von Finanzierungsgerechtigkeit und Leistungstransparenz vor sich gehen. Der vollstationäre Bereich sollte zugunsten der vor-, nach- und teilstationären Versorgung verkleinert werden. Daseinsvorsorge, Sicherstellung der stationären Versorgung und Patientenwohl sowie Fehlanreize des DRG-Systems blieben unterbewertet.
Wohin führt die „Wirtschaftlichkeit“?
Krankenhäuser wurden so ausgerichtet, dass sie Gewinn erwirtschaften konnten. Damit waren Voraussetzungen für Privatisierungen im großen Maßstab vorhanden und wurden zügig in Angriff genommen. Das Krankenhaus sollte ein ideales Kapitalunternehmen werden, schlank und fit, das Beschäftigte und Kunden kennt, vor allem aber Preise, Kosten, Einnahmen und Gewinne.
Alle Krankenhäuser, mit besonderem Druck Krankenhäuser, die „unterdurchschnittlich“ (aus verschiedensten Gründen) wirtschafteten, mussten Einsparpotenziale suchen. Wirtschaftlich arbeiten hieß die Kosten senken. Reichliche Erfahrungen zu den Auswirkungen beschreibt Michael Quetting. Einige Beispiele werden im Folgenden zusammengefasst:
- Selektion nach dem Schweregrad bzw. von aufwandsgünstigen Fällen
- frühes Entlassen, Verschieben in den ambulanten und rehabilitativen Bereich mit Verweildauerverkürzung und Abbruch des Genesungsprozesses im Krankenhaus
- steigende Fallzahlen, da z.B. vermehrt Komplikationen eintreten, die Wiederaufnahmen erfordern
- Maximierung bzw. Minimierung bestimmter Leistungen, je nach Kosten-Erlös-Erwägungen
- Leistungsintensivierung und –verdichtung auf den Stationen, die Anpassungsprobleme insbesondere bei älteren Patienten hervorrufen
- Konzentrationsschub in der stationären Versorgung, Schließen von Abteilungen und Krankenhäusern aus Kostengründen, am Bedarf vorbei
- Überbewertung medizintechnisch aufwändiger Verfahren. Das führt dazu, dass deren Anwendung steigt
- Anreiz zu kostensparender Qualitätsabsenkung, z.B. der Hygienestandards und der Aus- und Weiterbildungs-Aufwendungen
- qualifiziertes Personal wird durch weniger qualifiziertes ersetzt, ältere und „teure“ Beschäftigte durch jüngere. Arbeitsschutzstandards werden unterlaufen
- Out-sourcing nimmt in erheblichem Maße zu
- Verwaltungs- und Dokumentationsaufwand steigt enorm. Wenn Krankenhaus oder Ärzte anders handeln, bedrohen sie ihre Existenz.
- Private Krankenhausträger haben bereits ihre Aus- und Weiterbildung eingeschränkt sowie besonders viel qualifiziertes Personal eingespart.
Heute versorgt eine Pflegekraft 20 Patienten, 1998 waren es noch 13. Personelle Mindeststandards werden unterlaufen. Das neue Pflegestellenförderprogramm der Bundesregierung ab 2017 reicht in keiner Weise.
Welche Interessen werden bedient?
Die Krankenkassen erwarteten Kosteneinsparungen. Das war aber bereits seit Beginn des Umbaus des Finanzierungssystems überhaupt nicht sicher, wie aus Analysen in anderen Ländern schon bekannt war.
Den Beschäftigten wurden neue Arbeitsformen versprochen, z.B. individuelle Begleitung der Patienten durch verschiedene Fachbereiche. Bei näherem Hinsehen wird die Kehrseite deutlich. Qualifiziertes Personal soll abgebaut werden, um Kosten zu sparen.
Die Medizintechnologie versprach höhere Gewinne. Deren Unternehmen und Verbände sind daran interessiert, dass innovative Verfahren schnellstmöglich in die Klassifizierung der DRG einbezogen werden.
Die Pharmaindustrie wollte ebenfalls ihre Neu- und Weiterentwicklungen direkt in die Bewertungsgrundlagen einfließen lassen, z.B. künstliche Ernährung.
Die Finanzmärkte sahen ein neues Feld für Geldanlagen. Krankenhausketten dehnten sich aus. Bedingt durch die sinkenden Steuereinnahmen gaben Kommunen vermehrt ihre Verantwortung ab und es kamen mehr Krankenhäuser „auf den Markt“.
2015 befanden sich von den 1956 Krankenhäusern bereits 36% (=700) direkt in privater Hand. Ihr Anteil war höher als der der öffentlichen Einrichtungen mit 30% (= 577) (anhand der Bettenzahl liegen die Öffentlichen noch vorne). Dazu kommt, dass von diesen 577 öffentlichen Einrichtungen nur 40% (=230) in öffentlich-rechtlicher Form betrieben werden, die übrigen 60% (=347) in privat-rechtlicher Form.
2001 sah das noch anders aus, da nur 23,7% (=527) private und 36,8% (=817) öffentliche Einrichtungen waren (Statistisches Bundesamt, Fachserie 12 Reihe 6,1,1, Grunddaten der Krankenhäuser, 2015). Die Krankenhausketten gerieten ihrerseits ins Blickfeld noch größerer Konzerne.
Warnungen und Einwände
Die ÖTV bzw. ver.di-Gewerkschaft hatte in ihren damaligen Stellungnahmen zum G-DRG-System darauf aufmerksam gemacht, dass die Beschäftigten und die Patienten bei diesem grundlegenden Umbau nicht bzw. viel zu wenig einbezogen wurden.
Sie verlangte, dass Tarifabschlüsse betriebswirtschaftlich voll berücksichtigt werden müssen, außerhalb der Fallpauschalen. Sie forderte, eine leistungsbezogene qualitätsorientierte Personalbemessung zu entwickeln unter Einbeziehung der Arbeitsschutzvorschriften und von Behandlungs- und Pflegestandards.
Es zeichnet die gewerkschaftlichen Stellungnahmen aus, dass die Gefahr der Qualitätsabsenkung nach Einführung der Fallpauschalen erkannt wurde. So wurden beispielsweise Instrumente zur Qualitätsmessung eingefordert.
Sehr zu begrüßen war auch die Forderung, die Krankenhausplanung stärker am Bedarf der medizinischen Versorgung der Bevölkerung auszurichten und sie damit auf eine objektive Basis zu stellen. Die Gesundheitsberichterstattung sollte als wichtiges Instrument hinzugezogen werden.
Deutlicher hätte von ver.di kritisiert werden müssen, dass der von Behörden, Verbänden und Konzernen geplante „Wettbewerb“ in die falsche Richtung Konkurrenz gelenkt wird, durch den Anreiz, die kalkulierten Kosten zu unterbieten, um die Gewinnspanne zu erhöhen mit Folgen für Qualität, Personal und Patienten. Zu wenig wurde hohe Qualität stationärer medizinischer Betreuung als Ziel eingefordert, ebenso die Einbettung in die soziale Daseinsvorsorge der Bevölkerung einer Region.
Diese Kritikpunkte wurden zum Teil vom Netzwerk für eine kämpferische und demokratische ver.di http://www.netzwerk-verdi.de/ vorgebracht, fanden aber kaum Gehör.
Kritik und Widerstand heute
Die steuernde Kraft des Marktes für die Gestaltung der stationären Versorgung wird seit Jahrzehnten von der Gesundheitspolitik weit überschätzt. Das Bestreben nach Gewinnmaximierung durch die Konzerne wird dagegen unterschätzt.
Die negativen Auswirkungen sind seit Jahren offensichtlich und wurden beständig vor allem von den Gewerkschaftsgremien aufgezeigt.
Den Kritikern schloss sich auch der Deutsche Ethikrat an mit seiner im April 2016 veröffentlichten Stellungnahme. In ihr wird gefordert, als maßgebliches ethisches Leitprinzip das Patientenwohl in den Mittelpunkt der Krankenhausversorgung zu stellen, siehe http://www.ethikrat.org/presse/pressemitteilungen/2016/pressemitteilung-03-2016
Damit bekräftigt er die Aussagen der ethischen Regeln des Pflege- und sonstigen Personals einschließlich des ärztlichen Gelöbnisses.
Der Ethikrat verweist auf zahlreiche (=29) Konfliktfelder, die von der mangelnden Kommunikation mit den Patienten bis zum Nicht-Gewährleisten des gleichen Zugangs zu Krankenhausleistungen für alle Patientengruppen reichen. Er unterbreitet Empfehlungen für Zusatzentgelte. Er empfiehlt die Entwicklung von spezifischen Pflegepersonalschlüsseln sowie die Beseitigung von Fehlanreizen durch das Vergütungssystem. Auch dem Vereinfachen der Dokumentationspflichten und der Qualifizierung der Krankenhausplanung widmet er seine Aufmerksamkeit. Deutlich zeigt der Ethikrat, dass er mit der Problematik vertraut ist.
Eine radikale DRG-Kritik setzte auf dem ver.di-Bundeskongress 2015 ein trotz anfänglichen Widerstandes vom Vorstand.
Großen Respekt müssen wir vor den mutigen vielfältigen Initiativen haben, die mit ihren Forderungen darauf abzielen, die schlimmsten Fehlentwicklungen aufzudecken und zu beseitigen, um den Konzernen und sonstigen Akteuren endlich Zügel anzulegen.
Auf dem Gebiet der Pflege beispielsweise geht es um das Herauslösen der Personalkosten aus den G-DRG und um das Berücksichtigen des tatsächlichen Stellenbedarfs. Der erfolgreiche Arbeitskampf an der Berliner Charité ist Vorbild.
Die öffentliche Investitionsförderung der Krankenhäuser ist mit Milliarden € im Verzug. Der Investitionsstau lässt sich nur auflösen, wenn die Verarmung der Länder und Kommunen beendet wird durch angemessene Besteuerung von Vermögen und Gewinnen und die Steuergeschenke der letzten Jahre („Standort Deutschland“) zurückgenommen werden.
Ab Januar 2017 wurde, gegen sehr starken Widerstand, die Einführung des DRG-Systems in Psychiatrie und Psychologie (sog. PEPP) beschlossen. Unter der Losung „Weg mit PEPP“ fanden in den vergangenen Jahren zahlreiche Aktionen statt, um auf die zu erwartenden Fehlentwicklungen wie den vorhersehbaren Stellenabbau zu verweisen. Den Kritikern schloss sich u.a. attac an, siehe http://theorieblog.attac.de/2016/07/weg-mit-pepp/
Das Bündnis „Krankenhaus statt Fabrik“ wurde 2013 von attac, Soltauer Initiative und dem Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte (vdää) , gegründet. Mit dem „Aufruf zur Kampagne gegen DRGs“ wurde eine gemeinsame Plattformgegen die Auswirkungen des Fallpauschalensystems erarbeitet, siehe
https://www.krankenhaus-oder-fabrik.de/#aufruf
Der AK Krankenhaus, eine Gliederung des Vereins demokratischer Ärztinnen und Ärzte begleitet die Auseinandersetzungen aktiv, siehe
http://wp.vdaeae.de/?s=ak +krankenhaus
Als notwendig wurden sogar Whistleblower erachtet um aufzudecken, welche Verstöße gegen bewährte, professionelle Regeln im Krankenhaus unter dem Druck des Fallpauschalensystems passieren. Mit medleaks stand in den Jahren 2012 – 2014 eine Plattform zur Verfügung, die für eine neue Kultur in Klinik und Ärzteschaft streiten wollte, s.
https://www.aerzteblatt.de/forum/110281/medleaks-Fuer-eine-neue-Kultur-in-Klinik-und-Aerzteschaft
Immer wieder wird die Überprüfung der Referenzkrankenhäuser gefordert, denn als Referenz können sie nur herangezogen werden, wenn sie die tariflichen Vereinbarungen, die Stellenpläne sowie die hygienischen und ethischen Normen der Krankenversorgung erfüllen.
Vorschläge zur Einbeziehung der Strukturqualität unterbreitet Wolfgang Albers (a.a.O., S. 134 ff.)
Die Gesundheitspolitik wird aufmerksam?
Auch die „Gesundheitspolitik“ hat inzwischen Handlungsbedarf erkannt. Offenbar zeigen die Proteste der Beschäftigten bereits Wirkung.
In einem Eckpunktepapier der Arbeitsgruppe „Krankenhausreform“ des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG 2015) ging es um das „Krankenhaus der Zukunft“.
Mit einem Pflegestellenförderprogramm sollte in den Jahren 2016 bis 2018 Geld zur Verfügung gestellt werden. Das bedeutet, dass in Berlin beispielsweise der Pflegezuschlag pro Fall = 26,79 € betragen wird, bundesweit = 27,01€ (Stat. Bundesamt, Kostennachweis und Grunddaten der Krankenhäuser 2014).
Eine beim Bundesgesundheitsministerium angesiedelte Expertenkommission aus Praxis, Wissenschaft und Selbstverwaltung soll bis spätestens Ende 2017 darüber entscheiden, ob der Pflegebedarf in den Krankenhäusern im DRG-System oder über Zusatzentgelte „sachgerecht abgebildet“ wird. Je nach Ergebnis sollen Vorschläge zur Abbildung des Pflegebedarfs unterbreitet werden.
Da erfahrungsgemäß der Lobbyismus durch Unternehmen und Konzerne im Gesundheitswesen stark ist, müssen die Vertreter der Beschäftigten ihren Anteil an diesen gesundheitspolitischen Analysen und Vorschlägen in bewährter Weise leisten.
Schlussfolgerungen
Viele Menschen sind bereit, das Sozialstaatsprinzip und die öffentliche Daseinsvorsorge als die Errungenschaften von Generationen zu verteidigen. Ihre Aktivitäten sollten stärker vernetzt, die gegenseitige Information verbessert werden.
Gesundheitswesen im Kapitalismus bedeutet gegenwärtig, dass ein Streit um den Einfluss oder gar den Vorrang markt-(privat-)wirtschaftlicher Unternehmen mit Gewinnabsichten ausgetragen wird. Diese Auseinandersetzung ist jetzt im vollen Gang und fordert unsere Anstrengung, die Prozesse zu verstehen und die Solidarität mit den Gegenbewegungen zu verstärken.
Ein Netzwerk gegen Konzernherrschaft, wie es in den 90ger Jahren von Maria Mies und Mitstreitern in Köln gegründet wurde, könnte auch auf dem Gebiet der Krankenhausversorgung alle diese Aktivitäten und Kämpfe gesellschaftlich stark unterstützen, darüber aufklären und beitragen, die Dominanz der Konzerne zurückzudrängen.
Die Verwerfungen im Gesundheitswesen, die im Beitrag von Michael Quetting eindrucksvoll geschildert wurden, sind bereits groß genug und viele Aktivisten machen sich mutig auf den Weg. Sie wollen sich nicht weiter an die Wand drängen lassen und stellen Forderungen auf.
Ein wichtiger Schritt ist die Forderung, die Personalbemessung angemessen und außerhalb der Fallpauschalen zu regeln.
Der Investitionsstau ist abzubauen, indem die Länder und Kommunen befähigt werden, ihre gesetzlich vorgeschriebenen Aufgaben wahrzunehmen.
Gelder, die dem Staat für die Daseinsvorsorge fehlen, sind mit Sicherheit die jetzt anvisierten erhöhten Rüstungsausgaben.
„Ohne rechtliche Verankerung der sozialen Menschenrechte (vor allem Recht auf Arbeit, Recht auf soziale Sicherung, Recht auf Wohnung) wird es im Deutschland des 21. Jahrhunderts keine soziale Gerechtigkeit geben und keinen Sozialstaat, der diesen Namen verdient“ (Eberhard Schultz, Menschenrechtsanwalt und Vorsitzender der Stiftung) und verweist damit auf die notwendige Einheit von Gemeinwohl und Patientenwohl. http://www.sozialemenschenrechtsstiftung.org/menschenrechte/soziale-menschenrechte.html
Dr. med. Uta Mader; Bernau, ist Beiratsmitglied des Deutschen Freidenker-Verbandes
Download
Der Artikel kann auch als PDF-Dokument angesehen und heruntergeladen werden:
Dr. Uta Mader: Gemeinsam demokratische Strukturen und Prozesse im Gesundheitswesen retten (Auszug aus FREIDENKER 1-17, ca. 460 KB)
